医療機関のみなさんへ

患者さんのご紹介について

本院では、かかりつけの診療所や病院の先生方からご連絡をいただくことで、受診日時を調整させていただいています。
患者さんをご紹介いただく場合は、あらかじめ「診療情報提供書」をFAX(専用)でお送りいただき、「情報提供書原本」及び資料等を当院受診時に持参するようご説明のうえ、患者さんにお渡しください。
FAXでいただいた「診療情報提供書」により受診日時を調整し、紹介元と患者さんへ「予約連絡票」をお送りさせていただきます。
下記ファイルを印刷してご記入の上ご利用ください。また、ご用命いただければ所定の「診療情報提供書」をお送りいたします。

診療情報提供書記載に関するお願い(2023年9月) (PDF:104KB)
     
  情報提供書(診療用)(Excel:22KB)
②  a. 情報提供書(MRI検査用)(Excel:25KB)
    MRI検査チェックリスト表・造影同意書(Word:300KB)
    MRI検査チェックリスト表・造影同意書の変更点(Word:659KB)
    妊娠されている方のMRI検査同意書(PDF:73KB)
    義歯装着の方のMRI検査同意書(PDF:75KB)
    入れ墨のある方のMRI検査同意書(PDF:76KB)
  b. 情報提供書(CT検査用)(Excel:25KB)
    CT検査用 造影検査説明・同意書(PDF:73KB)
    放射線科CT検査時における糖尿病薬の制限について(PDF:64KB)
  c. PET-CT検査依頼書(Word:46KB)
    PET-CT検査についてのお願い(PDF:274KB)
    情報提供書(SPECT検査用)(Excel:21KB)
  d. 情報提供書(その他検査用)(Excel:24KB)
  e. 情報提供書(共同利用)(Excel:24KB)
    MRI検査チェックリスト表・検査同意書(Word:248KB)
    妊娠されている方のMRI検査同意書(PDF:73KB)
    義歯装着の方のMRI検査同意書(PDF:75KB)
    入れ墨のある方のMRI検査同意書(PDF:76KB)
 


 
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緊急患者さんのご紹介について

検査の患者さんのご紹介について

MRI検査の患者さんをご紹介いただく場合

    あらかじめ「診療情報提供書」をFAXでお送りください。
       
    本院の「MRIチェックリスト表」に必要事項をご記入いただき、「診療情報提供書原本」と併せて患者さんにお渡しください。
       
    FAXでいただいた「診療情報提供書」により、検査日時を調整し、紹介元と患者さんへ「予約連絡票」を送らせていただきます。
       
    ご用命をいただければ、「MRI検査チェックリスト表」をお送りいたします。
       
    ペースメーカーを使用している患者さんの紹介につきましては、条件により検査できない場合がありますので、事前に電話等でご相談ください。
 

登録医制度のご案内

【趣旨】
本院と登録医療機関が連携し、継続性・一貫性のある医療の提供を目的とします。

【活動】
 ・ 逆紹介を行い、その再紹介も優先的に受け入れます。
 ・ 登録医名と標榜科を広報等でご紹介します。
 ・ 院内の講演会、学術研究会等をご案内します。また、意見交換も行います。
 ・ 可能なら学術発表をお願いします。

【登録】
本院の登録医規程をご理解いただき、申込書の提出をお願いします。

お問い合わせ先

【地域医療連携室】
 電話:0265-78-8623(直通)
 FAX:0265-74-2234(専用)


※緊急入院または夜間救急の際の、「透析に関するFAX(透析条件、透析記録、処方箋など)」はこちらへお願いいたします。 →  FAX: 0265-78-7160(透析室直通)
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